JAMA 5-2006: AD-Entzug bei Schwangeren - Fehldeutung

[PhilRS]

• Betrifft:
  Journal of the American Medical Association (JAMA, Publikation der US-Ärzteorganisation) 2006;295:499-507;
  Vol. 295, Nummer 5 vom 1. Februar 2006: Volltext.

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JAMA wartet im ersten Februarheft 2006 wieder mit einer Antidepressiva-Studie auf. Inzwischen enthält durchschnittlich jede 2.-3. Nummer einen oder gar mehrere Beiträge zum Einsatz von AD - es scheint derzeit DAS Thema zu sein.

• UPDATE - Ich schrieb hier seinerzeit:
  "Nach den Hintergründen muss man nicht lange fahnden..." und meinte damit die vielen Negativmeldungen der letzten Monate, die den Ruf der SSRI ramponieren und somit die Herstellerprofite bedrohen - jedes Mal sozusagen ein 'Sargnagel' mehr.
  
  Damals ahnte noch kein Leser, was nur 8 Tage später (!) im New England Journal of Medicine (NEJM) publiziert werden sollte - eine wahre Hiobsbotschaft (> ADFD) über tödliche Risiken für Neugeborene bei SSRI-Einnahme der Mutter! Die Herausgeber der beiden Journals und - aufgrund bestimmter Abmachungen zu "absatzrelevanten" Artikeln - auch die SSRI-Produzenten wussten allerdings sehr wohl, was kommen würde.
  
  Es handelte sich also bei diesem JAMA-Artikel mit großer Sicherheit um einen vorsorglich vorgeschobenen Positivbericht, der den "Einschlag" der NEJM-Information abmildern sollte. Das ist ein Skandal für sich. Ganz folgerichtig werden inzwischen alle neueren Warnungen vor SSRI-Schwangerschaftsrisiken von einem Hinweis auf die hier vorgestellte Studie begleitet - das berühmte "ABER", das den Ärzten als Argument für unveränderte Weiterverordnung dient, obwohl es ethisch inakzeptabel ist.

Nun zu den besonderen Problemen dieser Pro-SSRI-Studie, die der JAMA-Artikel vorstellt.

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Es handelt sich bei der vorgestellten Untersuchung um eine prospektive Studie an ca. 200 Frauen, die unter langfristiger AD-Medikation schwanger wurden und unter der Schwangerschaft

• entweder die Antidepressiva absetzten,
• oder die Einnahme fortführten.
• ferner wurden noch Gruppen definiert, in denen die Dosis gesenkt oder erhöht wurde.

Fragestellung war, wieviele "Rückfälle" jeweils auftreten würden - besonders vor dem Hintergrund, dass eine Schwangerschaft nach verbreiteter Ansicht vor Depressionen schützen soll.

Die Ergebnisse:
Von 201 Frauen hatten insgesamt 43% einen Rückfall, d.h. sowohl die "Absetzerinnen" als auch die "Nicht-Absetzerinnen" zusammengenommen. Die Hälfte aller Rückfälle trat im 1. Trimenon auf.

Unter denen, die ihre AD absetzten, hatten 68% einen Rückfall während der Schwangerschaft.
Bemerkenswerterweise hatten von den Frauen, die ihre AD weiter einnahmen, immerhin 26% einen Rückfall.

Messbare Zusammenhänge fand die Studie zwischen dem Rückfallrisiko und der bisherigen Krankheitsdauer sowie zwischen dem Rückfallrisiko und der Zahl früherer Rückfälle.

Schlussfolgerungen der Autoren:
Die Schwangerschaft habe nicht die bislang vermutete Schutzwirkung vor Depressionen. Bestimmte Gruppen von Schwangeren (s.o.) sollten vor einem Absetzen der AD gewarnt werden, anderen könne man dazu raten.

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Die Studie hat viele interessante Details, vor allem jedoch einige wesentliche Schwächen in den erhobenen Daten und bei der Bewertung der Resultate (über das prospektive Design sehen wir einmal hinweg).

1. Fehlende Details zu den Symptomen beim Absetzen.
Es werden lediglich HAM-D-Werte und die diagnostischen Kriterien genannt.

2. Missachtung bisheriger Forschung.
Die Autoren gehen nicht angemessen auf die vorhandenen Befunde ein, die eine depressionsverhütende Wirkung der Schwangerschaft nahelegen.

3. Rückfälle trotz weitergeführter AD-Einnahme ungeklärt.
Die Tatsache wird kaum sinnvoll erörtert bzw. wird suggeriert, dass die 26%, die trotz fortgeführter AD-Einnahme einen Rückfall hatten, diesen wegen fehlenden Depressions-Schutzeffekts der Schwangerschaft erlitten hätten.

Das ist gelinde gesagt Humbug - hier wird ein offenkundiges Argument gegen eine AD-Wirksamkeit umschifft und auf manipulative Art umgedeutet (denn 1/4 Rückfallrisiko entspricht exakt der bei Nicht-Schwangeren unter AD-Medikation beobachteten Quote !). Die Konsequenz hieße "in der Schwangerschaft treten besonders viele Depressionen auf" - was jedoch völlig dem Kenntnisstand der Menschheit (seit Jahrtausenden) widerspräche.
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Richtiggestellte Schlussfolgerungen:

Die Resultate der Studie eignen sich bei Änderung des Betrachterstandpunktes als Belege für die besonderen Risiken von SSRI-Antidepressiva. Dass diese Tatsache nicht einmal in der Ergebnisdiskussion erwähnt wird, ist ein krasser Verstoß gegen die Grundsätze korrekten wissenschaftlichen Publizierens.

Die Untersuchung ist demnach als mangelhaft einzustufen. Den Autoren muss eine massiv verzerrte Wahrnehmung bescheinigt werden.

A) Wenn Absetzen von AD außerhalb der Schwangerschaft Entzugsprobleme macht (ist bekannt), dann sind derartige Erscheinungen bei Schwangeren, die absetzen, zunächst genau so zu erwarten.

B) Wenn man unterstellt, dass Schwangere besser geschützt sind gegen psychische Probleme als Nicht-Schwangere, dann müssten die Probleme beim Entzug wohl generell ernster genommen werden als bisher üblich - da es "sogar Schwangere" erwischt.

C) Die in der Studie so genannten Rückfälle sind stark verdächtig auf unerkannten Entzug, da erneute Zufuhr der AD sie so rasch beseitigt, wie eine antidepressive Wirkung sonst nicht eintritt.

D) Der Zusammenhang zwischen angegebener Krankheitsdauer und "Rückfall" spricht für Entzug statt Depression, der Zusammenhang mit früheren "Rückfällen" ebenfalls.

Denn exakt das würde man bei langfristiger Einnahme eines Problemarzneimittels/Suchtmittels erwarten - mit steigender Dauer der Zufuhr wird das Absetzen immer schwieriger, und mit einer größeren Zahl früherer, gescheiterter Absetzversuche sinkt immer die Chance auf Erfolg beim nächsten Anlauf.

Dass derartige Überlegungen von der Autoren der Studienpublikation vollkommen ausgeklammert werden, lässt an deren Unvoreingenommenheit zweifeln. Das wiegt um so schwerer, als der Artikel zur Relativierung von Negativstudien instrumentalisiert wird - siehe Einleitung.

-PhilRS.

[PhilRS]

Die naheliegende Antwort auf die Frage Wer schreibt solch einen tendenziösen pseudowissenschaftlichen Unsinn? findet sich nun in JAMA vom 12. Juli 2006:

Die Ärzte unter den Autoren des oben kritisierten Beitrags waren samt und sonders von der Pharmaindustrie bezahlte "Experten". Von den 9 Beteiligten hatten 7 ihre Interessenkonflikte nicht angegeben.

Antidepressant Treatment and Relapse of Depression During Pregnancy:
Letter to the Editor.

...
It is therefore essential that readers be aware that the majority of the authors have been paid by companies that manufacture antidepressants, and that the lead author appears to have received support from at least 8 such companies.

(Dr Cohen: received support from AstraZeneca, Berlex, Eli Lilly, Forest, GlaxoSmithKline, Janssen, Pfizer, and Wyeth.
Dr Nonacs and Dr Viguera: they were on the speakers bureau of GlaxoSmithKline.
Dr Altshuler: support from Abbott Laboratories, Eli Lilly, Forest Pharmaceuticals, Janssen Pharmaceutica, Solvay, and Bristol-Myers Squibb.
Dr Suri: received an honorarium for a speaking engagement with Pfizer.
Dr Hendrick: support from GlaxoSmithKline and Pfizer.
Dr Burt: support from Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, and AstraZeneca.)

In sum, all 9 of the physician coauthors have been paid by antidepressant manufacturers, while only 2 reported disclosures. For readers to be able to make informed judgments about potential biases in this study, they should have been made aware of all of these associations and potential conflicts of interest.

(Adam C. Urato)

Quelle: Link (nur nach LogIn)

-PhilRS.

[PhilRS]

Nicht nur dem ADFD (und meiner Person) sind die haarsträubenden Mängel der Pro-SSRI-Studie aufgefallen. Dieser Skandal schlägt Wellen - wiederum bis zum Dt. Ärzteblatt online:

Quelle: Link.

JAMA: Erneuter Verstoß gegen das Offenlegen von Interessenskonflikten

Chicago - Das amerikanische Ärzteblatt (JAMA) will die Vorschriften verschärfen, die von Autoren das Offenlegen von Interessenskonflikten vorsieht. Anlass ist der zweite Verstoß gegen die bisherigen Regeln innerhalb von zwei Monaten.

Im Februar hatte eine Gruppe von 13 Autoren eine „prospektive naturalistische“ Untersuchung publiziert, nach der Frauen mit Major-Depression, die ihre Medikamente aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Reuptake Inhibitoren (SSRI) während einer Schwangerschaft absetzen, ein schweres Rezidiv riskieren (JAMA 2006; 295: 499-507). Auch an dieser Stelle wurde über diese Studie berichtet, die einen häufigen Rat von Pädiatern infrage stellt. Diese befürchten negative Auswirkung der SSRI auf den Feten. Diskutiert wird ein „SSRI-Entzug“ oder sogar eine erhöhte Rate von Totgeburten. Auch hierüber wurde hier berichtet, wie in diesem Zusammenhang auch erwähnenswert bleibt, dass die amerikanische Arzneibehörde FDA im letzten Jahr einen Dear Doctor Letter veranlasste, in dem auf eine erhöhte Rate von kardiovaskulären Fehlbildungen nach der Exposition mit Paroxetin hingewiesen wurde.

Jetzt publizieren die Autoren der JAMA-Studie eine Korrektur, in der die meisten der 13 Autoren Interessenskonflikte mit einer Reihe von SSRI-Hersteller „nachmelden“ (JAMA 2006; 295: 170). In der Originalpublikation hatten nur zwei Autoren den Vorschriften entsprochen. Der Leitautor Lee Cohen vom Massachusetts General Hospital (MGH) räumt jetzt ein, von acht unterschiedlichen Firmen Zuschüsse für Forschungen erhalten zu haben oder als Redner oder Berater tätig gewesen zu sein.

(...)

Wissenschaftler melden in Leserbriefen (...) methodologische Zweifel an der Studie an (...). Die Herausgeber von JAMA wundern sich über so viel Chuzpe von Cohen et al. und kündigen eine Verschärfung der Regeln an. Demnächst sollen die Autoren nicht nur alle Verträge und Honorare der letzten 5 Jahren offen legen, sondern auch auf für die Zukunft geplante Kooperationen hinweisen, teilt die Chefredakteurin Catherine DeAngelis mit (...). /rme

Besonders abstoßend: Dr. Cohen verfasste ein Antwortschreiben mit der Behauptung, "diese engen Verbindungen (hätten) keinen Einfluss auf Anlass und Ergebnisse seiner Studie gehabt" (DÄ online).

Fortsetzung folgt bestimmt.

• Das ADFD war die erste und lange einzige kritische Quelle zu diesem skandalösen Vorgang.

-PhilRS.