Bewertung von SSRI durch das arznei-telegramm
Verfasst: 31.01.2016 13:52
Das arznei-telegramm (neutral und unabhängig) bewertet SSRI
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind Alternativen zur Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva, wenn das Spektrum der unerwünschten Wirkungen (ZNS-Störungen, gastrointestinale Effekte) subjektiv tolerabler erscheint als das der Trizyklika. Wegen der unbefriedigenden Datenlage zu Nutzen und Risiken sind SSRI wie alle Antidepressiva kritisch und zurückhaltend zu verwenden:
Jede Empfehlung eines SSRI, die sich an den veröffentlichten Studien orientiert, beruht auf verzerrter Datenlage, urteilten 2003 Mitarbeiter der schwedischen Arzneimittelbehörde. Dies ist 2008 durch die bislang umfangreichste Analyse dieser Art bestätigt worden, in der die Daten aus 74 Studien, die der US-amerikanischen FDA vorliegen, mit den publizierten Ergebnissen abgeglichen werden. Von den 38 Studien mit positivem Ergebnis ist nur eine (3%) nicht veröffentlicht. Von den 36 Negativstudien bleiben hingegen 22 (61%) unpubliziert. 11 (31%) weitere sind zwar in Zeitschriften erschienen, aber so verfasst, dass sie fälschlich ein positives Ergebnis vermitteln. Von den insgesamt 36 Negativstudien sind also nur 3 (8%) als solche veröffentlicht. Wertet man nur die öffentlich zugänglichen Studien aus, ergibt sich bei einem Anteil positiver Ergebnisse von 94% der Eindruck kalkulierbarer Wirksamkeit. Von den der FDA insgesamt vorliegenden Untersuchungen fallen jedoch nur 51% positiv aus.
Die zunehmenden Verordnungszahlen für SSRI beruhen auch auf dem Schaffen neuer Indikationen (Panikattacken, Angstsyndrome, Essstörungen, Zwangsstörungen, Phobien u.a.).
Obwohl sich die verfügbaren SSRI chemisch zum Teil erheblich voneinander unterscheiden, ist ihre antidepressive Wirksamkeit insgesamt nicht besser als die der trizyklischen Antidepressiva und zudem überwiegend Plazebo nur gering überlegen.
In einer 2008 veröffentlichten Metaanalyse werden sämtliche Daten zu den vier Antidepressiva (Fluoxetin, Paroxetin, Venlafaxin und dem hierzulande nicht mehr angebotenen Nefazodon-HCl) aus den bei der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA eingereichten Zulassungsstudien einbezogen - einschließlich der negativ verlaufenen Studien. Danach liegt deren mittlere Wirkstärke, gemessen mit der HAMILTON-Depressionsskala, nur 1,8 Punkte über den unter Plazebo erhaltenen Werten. Dieses Ergebnis ist zwar statistisch signifikant, bleibt aber deutlich unter dem vom britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) etablierten Grenzwert für relevante klinische Wirksamkeit, der einen Unterschied von mindestens drei Punkten voraussetzt. Nur bei sehr schwer depressiv Erkrankten (mehr als 28 Punkte auf der HAMILTON-Skala) erreicht die Differenz zwischen Scheinmedikament und Antidepressiva klinische Relevanz. Der größere Unterschied beruht aber nicht darauf, dass Patienten mit schwerer Depression besser auf Antidepressiva ansprechen, sondern auf einem weniger ausgeprägten Plazeboeffekt bei diesen Patienten. Unter Praxisbedingungen wird der Anteil der Patienten mit einer Depression von diesem Schweregrad auf 5% geschätzt. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Citalopram und Sertralin, zu denen unveröffentlichte Negativstudien vorliegen, bei denen aber die für eine metaanalytische Auswertung erforderlichen Daten nicht verfügbar sind, wurden in der aktuellen Arbeit nicht berücksichtigt, um einen Publikationbias zu vermeiden.
SSRI sind nicht generell besser verträglich als Trizyklika, haben aber ein anderes Spektrum von Störwirkungen. Die geringeren anticholinergen Effekte werden mit anderen unangenehmen Effekten wie Agitation, Erregungszustand, Aggressivität, Psychosen, Ängstlichkeit, Kopfschmerz und Schlafstörungen sowie gastrointestinalen Beschwerden erkauft. Insgesamt ist unter SSRI nicht seltener mit Störwirkungen zu rechnen als unter Trizyklika. Zusätzlich ist bei SSRI mit schweren Immunerkrankungen zu rechnen: mit Myalgien, eosinophiler Pneumonitis, Vaskulitis, Serumkrankheit u.a.
Überdosierungen von SSRI enden seltener tödlich als Vergiftungen mit Trizyklika. Bessere kardiovaskuläre Verträglichkeit soll - neben selteneren anticholinergen Störwirkungen - ein Vorteil gegenüber Trizyklika sein. Diese Einschätzung erscheint anhand von Berichten über Tachykardie, koronare Ischämie oder Hirninfarkt zweifelhaft.
SSRI und Trizyklika verdoppeln etwa das Risiko von Stürzen und Schenkelhalsbrüchen, ohne dass sich zwischen den beiden Stoffgruppen relevante Unterschiede ausmachen lassen.
Die unerwünschten Effekte von SSRI auf Libido, Erregung und Orgasmus (verzögerte bzw. verringerte Intensität) und Ejakulationsvermögen sind so ausgeprägt, dass versucht wird, die Störwirkungen therapeutisch zu nutzen, z.B. bei sexuellen Perversionen oder vorzeitiger Ejakulation. Der SSRI Dapoxetin ist seit 2009 ausschließlich gegen vorzeitige Ejakulation zugelassen. Seit 2013 muss auf Veranlassung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA in den Fachinformationen von SSRI auf Beeinträchtigungen der Spermienqualität hingewiesen werden. Ob sich SSRI auch auf die Zeugungsfähigkeit auswirken, ist bislang noch nicht direkt geprüft. Die Daten legen jedoch einen ungünstigen Effekt nahe.
Das Suizidrisiko im Rahmen der depressiven Erkrankungen ist auch bei Erwachsenen unter SSRI erhöht. Bei der Auswertung von Studien besteht immer noch das Problem, dass sich hinter Angaben wie "emotionale Labilität" schwerwiegende Ereignisse verbergen, von Suizidgedanken bis zur ausgeführten Selbsttötung. Wirkstoffe mit langer Halbwertszeit wie Fluoxetin scheinen nach einer Metaanalyse ein geringeres Risiko zu besitzen, Suizidalität auszulösen, als Abkömmlinge mit kürzerer Halbwertszeit wie Fluvoxamin.
Angesichts der weitgehend fehlenden Nutzenbelege zur Behandlung der Depression des Kindes, der fehlenden Zulassung für diese Indikation und des erhöhten Risikos der Suizidalität ist von der Anwendung von SSRI und verwandten Mitteln bei Kindern mit Depressionen abzuraten (kontraindiziert). Wie bei Kindern und Jugendlichen steigt nach einer Metaanalyse der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA unter Einnahme von Antidepressiva auch bei jungen Erwachsenen bis 24 Jahren die Suizidalität, insbesondere das Risiko suizidaler Handlungen. Dies hat zu einer Erweiterung des Warnhinweises der FDA geführt. In der Folgezeit sind die Verordnungen von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen zurückgegangen. Berichte darüber, dass dies mit einer Zunahme der Suizide einhergegangen sein soll, haben sich als Fehldarstellungen erwiesen.
Häufigkeit und Intensität von Entzugssymptomen nach Absetzen von SSRI weisen auf eine abhängigkeitauslösende Potenz hin. Ein offenbar häufiges und quälendes, bislang aber unterschätztes Symptom des Entzugs (zum Teil bereits schon, wenn die Einnahme einer Tablette vergessen wird), sind Stromschlag-artige bzw. Elektroschock-ähnliche Missempfindungen. Die "Rückfälle" bei Absetzversuchen bieten klinisch ein vergleichbares Bild wie die Niedrig-Dosis-Abhängigkeit bei Benzodiazepinen mit einer extremen Bindung des Patienten an sein Arzneimittel. Nachlassende Wirksamkeit wird mit Dosissteigerung, Präparatewechsel ("SSRI-Karussell") oder Kombination verschiedener Wirkstoffe beantwortet.
Nach einer Fallkontrollstudie mit 1.200 Neugeborenen geht die Anwendung von SSRI in der Schwangerschaft im Vergleich zur Nichtanwendung von SSRI mit einem sechsfach erhöhten Risiko für Lungenhochdruck einher. Ferner ist bei Neugeborenen mit Entzugssymptomen wie Krampfanfällen und Atemstörungen zu rechnen. Unter Paroxetin sind Fehlbildungen beschrieben. Citalopram und Sertralin werden als in der Schwangerschaft im Allgemeinen gut verträglich eingestuft, wenn eine therapiebedürftige Depression vorliegt.
http://www.arznei-telegramm.de/db/wkstx ... ve&ord=uaw, Stand 24.10.2014
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind Alternativen zur Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva, wenn das Spektrum der unerwünschten Wirkungen (ZNS-Störungen, gastrointestinale Effekte) subjektiv tolerabler erscheint als das der Trizyklika. Wegen der unbefriedigenden Datenlage zu Nutzen und Risiken sind SSRI wie alle Antidepressiva kritisch und zurückhaltend zu verwenden:
Jede Empfehlung eines SSRI, die sich an den veröffentlichten Studien orientiert, beruht auf verzerrter Datenlage, urteilten 2003 Mitarbeiter der schwedischen Arzneimittelbehörde. Dies ist 2008 durch die bislang umfangreichste Analyse dieser Art bestätigt worden, in der die Daten aus 74 Studien, die der US-amerikanischen FDA vorliegen, mit den publizierten Ergebnissen abgeglichen werden. Von den 38 Studien mit positivem Ergebnis ist nur eine (3%) nicht veröffentlicht. Von den 36 Negativstudien bleiben hingegen 22 (61%) unpubliziert. 11 (31%) weitere sind zwar in Zeitschriften erschienen, aber so verfasst, dass sie fälschlich ein positives Ergebnis vermitteln. Von den insgesamt 36 Negativstudien sind also nur 3 (8%) als solche veröffentlicht. Wertet man nur die öffentlich zugänglichen Studien aus, ergibt sich bei einem Anteil positiver Ergebnisse von 94% der Eindruck kalkulierbarer Wirksamkeit. Von den der FDA insgesamt vorliegenden Untersuchungen fallen jedoch nur 51% positiv aus.
Die zunehmenden Verordnungszahlen für SSRI beruhen auch auf dem Schaffen neuer Indikationen (Panikattacken, Angstsyndrome, Essstörungen, Zwangsstörungen, Phobien u.a.).
Obwohl sich die verfügbaren SSRI chemisch zum Teil erheblich voneinander unterscheiden, ist ihre antidepressive Wirksamkeit insgesamt nicht besser als die der trizyklischen Antidepressiva und zudem überwiegend Plazebo nur gering überlegen.
In einer 2008 veröffentlichten Metaanalyse werden sämtliche Daten zu den vier Antidepressiva (Fluoxetin, Paroxetin, Venlafaxin und dem hierzulande nicht mehr angebotenen Nefazodon-HCl) aus den bei der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA eingereichten Zulassungsstudien einbezogen - einschließlich der negativ verlaufenen Studien. Danach liegt deren mittlere Wirkstärke, gemessen mit der HAMILTON-Depressionsskala, nur 1,8 Punkte über den unter Plazebo erhaltenen Werten. Dieses Ergebnis ist zwar statistisch signifikant, bleibt aber deutlich unter dem vom britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) etablierten Grenzwert für relevante klinische Wirksamkeit, der einen Unterschied von mindestens drei Punkten voraussetzt. Nur bei sehr schwer depressiv Erkrankten (mehr als 28 Punkte auf der HAMILTON-Skala) erreicht die Differenz zwischen Scheinmedikament und Antidepressiva klinische Relevanz. Der größere Unterschied beruht aber nicht darauf, dass Patienten mit schwerer Depression besser auf Antidepressiva ansprechen, sondern auf einem weniger ausgeprägten Plazeboeffekt bei diesen Patienten. Unter Praxisbedingungen wird der Anteil der Patienten mit einer Depression von diesem Schweregrad auf 5% geschätzt. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Citalopram und Sertralin, zu denen unveröffentlichte Negativstudien vorliegen, bei denen aber die für eine metaanalytische Auswertung erforderlichen Daten nicht verfügbar sind, wurden in der aktuellen Arbeit nicht berücksichtigt, um einen Publikationbias zu vermeiden.
SSRI sind nicht generell besser verträglich als Trizyklika, haben aber ein anderes Spektrum von Störwirkungen. Die geringeren anticholinergen Effekte werden mit anderen unangenehmen Effekten wie Agitation, Erregungszustand, Aggressivität, Psychosen, Ängstlichkeit, Kopfschmerz und Schlafstörungen sowie gastrointestinalen Beschwerden erkauft. Insgesamt ist unter SSRI nicht seltener mit Störwirkungen zu rechnen als unter Trizyklika. Zusätzlich ist bei SSRI mit schweren Immunerkrankungen zu rechnen: mit Myalgien, eosinophiler Pneumonitis, Vaskulitis, Serumkrankheit u.a.
Überdosierungen von SSRI enden seltener tödlich als Vergiftungen mit Trizyklika. Bessere kardiovaskuläre Verträglichkeit soll - neben selteneren anticholinergen Störwirkungen - ein Vorteil gegenüber Trizyklika sein. Diese Einschätzung erscheint anhand von Berichten über Tachykardie, koronare Ischämie oder Hirninfarkt zweifelhaft.
SSRI und Trizyklika verdoppeln etwa das Risiko von Stürzen und Schenkelhalsbrüchen, ohne dass sich zwischen den beiden Stoffgruppen relevante Unterschiede ausmachen lassen.
Die unerwünschten Effekte von SSRI auf Libido, Erregung und Orgasmus (verzögerte bzw. verringerte Intensität) und Ejakulationsvermögen sind so ausgeprägt, dass versucht wird, die Störwirkungen therapeutisch zu nutzen, z.B. bei sexuellen Perversionen oder vorzeitiger Ejakulation. Der SSRI Dapoxetin ist seit 2009 ausschließlich gegen vorzeitige Ejakulation zugelassen. Seit 2013 muss auf Veranlassung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA in den Fachinformationen von SSRI auf Beeinträchtigungen der Spermienqualität hingewiesen werden. Ob sich SSRI auch auf die Zeugungsfähigkeit auswirken, ist bislang noch nicht direkt geprüft. Die Daten legen jedoch einen ungünstigen Effekt nahe.
Das Suizidrisiko im Rahmen der depressiven Erkrankungen ist auch bei Erwachsenen unter SSRI erhöht. Bei der Auswertung von Studien besteht immer noch das Problem, dass sich hinter Angaben wie "emotionale Labilität" schwerwiegende Ereignisse verbergen, von Suizidgedanken bis zur ausgeführten Selbsttötung. Wirkstoffe mit langer Halbwertszeit wie Fluoxetin scheinen nach einer Metaanalyse ein geringeres Risiko zu besitzen, Suizidalität auszulösen, als Abkömmlinge mit kürzerer Halbwertszeit wie Fluvoxamin.
Angesichts der weitgehend fehlenden Nutzenbelege zur Behandlung der Depression des Kindes, der fehlenden Zulassung für diese Indikation und des erhöhten Risikos der Suizidalität ist von der Anwendung von SSRI und verwandten Mitteln bei Kindern mit Depressionen abzuraten (kontraindiziert). Wie bei Kindern und Jugendlichen steigt nach einer Metaanalyse der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA unter Einnahme von Antidepressiva auch bei jungen Erwachsenen bis 24 Jahren die Suizidalität, insbesondere das Risiko suizidaler Handlungen. Dies hat zu einer Erweiterung des Warnhinweises der FDA geführt. In der Folgezeit sind die Verordnungen von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen zurückgegangen. Berichte darüber, dass dies mit einer Zunahme der Suizide einhergegangen sein soll, haben sich als Fehldarstellungen erwiesen.
Häufigkeit und Intensität von Entzugssymptomen nach Absetzen von SSRI weisen auf eine abhängigkeitauslösende Potenz hin. Ein offenbar häufiges und quälendes, bislang aber unterschätztes Symptom des Entzugs (zum Teil bereits schon, wenn die Einnahme einer Tablette vergessen wird), sind Stromschlag-artige bzw. Elektroschock-ähnliche Missempfindungen. Die "Rückfälle" bei Absetzversuchen bieten klinisch ein vergleichbares Bild wie die Niedrig-Dosis-Abhängigkeit bei Benzodiazepinen mit einer extremen Bindung des Patienten an sein Arzneimittel. Nachlassende Wirksamkeit wird mit Dosissteigerung, Präparatewechsel ("SSRI-Karussell") oder Kombination verschiedener Wirkstoffe beantwortet.
Nach einer Fallkontrollstudie mit 1.200 Neugeborenen geht die Anwendung von SSRI in der Schwangerschaft im Vergleich zur Nichtanwendung von SSRI mit einem sechsfach erhöhten Risiko für Lungenhochdruck einher. Ferner ist bei Neugeborenen mit Entzugssymptomen wie Krampfanfällen und Atemstörungen zu rechnen. Unter Paroxetin sind Fehlbildungen beschrieben. Citalopram und Sertralin werden als in der Schwangerschaft im Allgemeinen gut verträglich eingestuft, wenn eine therapiebedürftige Depression vorliegt.
http://www.arznei-telegramm.de/db/wkstx ... ve&ord=uaw, Stand 24.10.2014
